關于新農合參合人員申請特大病種住院報銷補償規定的通知

2014年4月22日印發

各鄉鎮(街道)人民政府(辦事處)合醫辦、雪峰開發區管委會合醫辦，各定點醫療機構：

為進一步提高我市新農合參合人員醫療保障水平。根據福建省新農合工作領導小組辦公室《關于印發〈福建省新農合特大疾病轉外就醫業務操作指南與業務流程圖 〉的通知》(閩合醫辦函[2010]39號)及南安市人民政府辦公室《關于印發南安市新型農村合作醫療統籌補償方案的通知》(南政辦[2013]338號)文件精神，結合信息系統技術要求及實際情況，經研究，決定進一步完善并修定參合人員申請新農合特大病種住院報銷規定如下。

一、補償范圍

對于器官移植(限腎臟、肝臟、肺臟、心臟瓣膜、角膜、血管和骨髓移植手術)；嚴重心律失常的介入治療和手術治療(限埋藏式心臟復律除顫器、心臟起搏治療、快速性心律失常導管射頻消融治療，快速性心律失常的外科手術治療)；心臟血管狹窄的介入治療(限血管支架、主(冠狀)動脈搭橋手術)；嚴重周圍血管疾病(限人工血管植入)；顱內和椎管內腫瘤；顱內和椎管內動靜脈畸形；心臟瓣膜嚴重病變(限瓣膜置換、狹窄擴張等手術)；嚴重免疫性疾病(限系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病)；白血病(0-14周歲兒童申請實行重大疾病“定點救治定額補償”者除外)；先天性心臟病(0-14周歲兒童申請實行重大疾病“定點救治定額補償”者除外)；腎上腺腫瘤；副鼻竇腫瘤；喉癌；腹膜后腫瘤；重癥胰腺炎；肝豆狀核變性之類疾病適應本規定。

二、診斷轉診

(一)診斷轉診醫院

特大病種原則上由市內二級甲等及以上醫療機構診斷、轉診，對于無法診治確需轉診的參合人員，由轉診醫師填寫《南安市新型農村合作醫療特大病種補償資格轉診審批表》向市醫保中心申請報備。對于未經轉診直接到市外醫療機構診治的特大病種，由市外診治醫院醫師填寫《南安市新型農村合作醫療特大病種補償資格就診審批表》向市醫保中心申請報備。對于病情危重等原因直接前往市外醫療機構診治的參合人員，必須在出院之前向市醫保中心申請報備。

(二)治療醫院

特大病種疾病原則上應在三級或三級以上醫療機構住院治療。

三、申報流程

(一)報備

報備是指轉外就醫的特大病種患者在轉院前或轉院到上級定點醫療機構就診在出院前向市醫保中心報備登記，以轉診申請或就診申請兩種方式進行書面報備，市醫保中心根據報備信息按照操作流程進入新農合信息系統補償管理模塊中進行相關報備信息登記。

(二)住院登記、出院結算

轉外就診的省內異地聯網定點醫療機構實現新農合信息系統無縫對接。患者入院三天內必須在就診的定點醫療機構完成住院登記，定點醫療機構應同時向信息管理系統傳送入院登記信息。

參合人員辦理出院結算時，應先行自費支付全部住院醫療費用，并于出院后三個月內攜帶住院報銷相關材料及《住院身份核對表》到市醫保中心辦理審核。

(三)審批或復核

市醫保中心管理人員根據患者報備信息及出院相關資料進行審核、信息系統“轉院維護”，符合特大病種轉診資格并確實進行相應治療者給予“審批通過”，享受相應政策補償。否則，按原來補償比例給予報銷補償。

(四)報銷補償

經審批通過后的參合人員憑審批表、住院身份核對表、住院發票、疾病證明書、出院小結、費用匯總清單、長/短期醫囑單復印件等相關材料到參合人員所在地的定點醫療機構辦理錄入報銷補償。受理錄入報銷補償的定點醫療機構應在規定時限內預先墊付補償款給患者，再向市醫保中心報賬結算。

四、工作要求

診斷或轉診定點醫療機構和市醫保中心應嚴格把關，提高服務質量和服務效率，嚴禁將不符合轉診條件或經轉診后未進行相關治療的特大病種患者批準為享受特大病種補償政策。發現違規行為將按有關規定從嚴處理。

本規定從2014年5月1日起執行。原《關于南安市新型農村合作醫療特大病種住院補償規定的通知》(南合管辦〔2010〕2號)同時停止使用。

附件：1.南安市新型農村合作醫療特大病種補償資格轉診審批表

2.南安市新型農村合作醫療特大病種補償資格就診審批表

南安市新型農村合作醫療管理委員會辦公室

附件1：

南安市新型農村合作醫療特大病種補償資格轉診審批表

說明：本表一式兩份，審批后一份交戶籍所屬定點醫院報帳中心，一份由市醫保中心存檔。

附件2：

南安市新型農村合作醫療特大病種補償資格就診審批表

說明：本表一式兩份，審批后一份交戶籍所屬定點醫院報帳中心，一份由市醫保中心存檔。