新年伊始，廈門參保人就收到了一個醫保“大禮包”。《廈門市大病醫療保險辦法》修訂出臺，新《辦法》降低了大病醫保的門檻，同時提高了賠付限額。

新《辦法》將從2018年7月1日起開始實施。屆時，廈門參保人將能更多、更早地享受大病醫保待遇，看病又能少花錢了。

昨天上午，廈門市醫保局召開新聞通氣會，對新《辦法》進行解讀。導報記者注意到，這次修訂的最大亮點是“兩降兩升”，即參保準入門檻降低，起付標準降低，最高賠付限額提高，報銷比例梯度累進遞增。

變化1降

取消戶籍遷入滿5年門檻參保人員預計增加3.1萬

根據國家“大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險參保人群”的要求，新《辦法》保障對象將覆蓋參加廈門市城鄉居民基本醫療保險的所有參保人。

具體來說，新《辦法》取消了大病醫療保險的參保準入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉居民參保人員參加大病醫療保險要求戶籍遷入滿5年的限制。

也就是說，只要是廈門市城鄉居民基本醫療保險的參保人，均可參加大病醫療保險。這一修改，進一步擴大了大病醫療保險覆蓋面，預計將增加大病醫療保險參保人3.1萬人。

變化2降

降低大病醫保起付標準擴大了參保人員受益面

那么，什么情況下，參保人可以享受大病醫療保險待遇呢?

按照舊《辦法》，參保人在看病時，須滿足“基本醫療保險社會統籌醫療基金支付10萬元以上”，才能達到大病醫療保險的起付標準。

新《辦法》改變了醫保費用進入大病醫療保險的起付標準規定，改為“職工、城鄉居民個人自付醫療費用分別超過1萬元、3萬元”，并明確起付標準可由個人醫療賬戶、健康賬戶、家庭醫療共濟抵付，不一定需要參保人掏現金。

改變和降低起付標準，能讓更多患大病的參保人更早享受大病醫療保險賠付。按照新《辦法》測算，2016醫保年度納入大病醫療保險賠付的人數約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人，擴大了受益面。

變化3升

采用分段分比例賠付醫療費越高賠付越多

在舊《辦法》中，大病醫療保險的賠付比例采取“一刀切”，只有一個賠付比例的簡單算法。

按照國家精神，新《辦法》將納入大病醫療保險賠付的醫保自付費用分段分比例賠付，更能精準體現大病醫療保險基金用于“大額醫療費用”的賠付。

具體來看，新《辦法》醫保自付費用將分三段按不同比例賠付，梯度累進遞增，逐步提高報銷比例。病越重，醫療費越高，獲得大病醫療保險的賠付也就越多，向患大病致生活困難群體傾斜，減輕大病患者負擔。這一賠付待遇目前高于全國平均水平。

變化4升

適當提高最高賠付限額職工最高可獲50萬賠付

按照新《辦法》，職工、城鄉居民大病醫療保險最高賠付限額分別為50萬元、40萬元，比舊《辦法》分別提高了10萬元、5萬元。

加上基本醫療保險統籌基金的最高支付限額10萬元，每醫保年度，職工、城鄉居民綜合保障水平將分別達到60萬元、50萬元。

提高后，職工、城鄉居民最高賠付限額將分別達到廈門市職工年社會平均工資的8.7倍、城鎮居民年人均可支配收入的10.8倍(農村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于國家要求的“6倍”。

提醒

連續參保不滿12個月只能享正常待遇的一半

根據福建省“參保繳費時間應保持連續，不得隨意中斷”的規定，城鎮職工、城鄉居民連續參保時間與大病醫療保險賠付待遇掛鉤。

連續參保時間越長，醫保繳費越多，大病醫療保險賠付待遇越高。連續參保時間不滿12個月的，待遇為正常待遇的50%;連續參保時間滿12個月不滿24個月的，待遇為正常待遇的75%。

例如：張某按照大病醫療保險待遇規定本應賠付10萬元，但由于張某連續參保時間只有8個月，因此最終只能賠付10萬元×50%=5萬元。

如果是用人單位不按規定按時足額繳納基本醫療保險費的，將被暫停該單位在職職工享受大病保險待遇。暫停期間，其在職職工發生的醫療費用應由大病保險賠付的，由用人單位按照《辦法》規定的待遇標準支付。

無需“跑腿、墊支”大病保險賠付更便捷

享受大病醫保待遇，需不需要參保人先墊付、再報銷呢?

據介紹，參保人憑社會保障卡就醫，在廈門市醫保定點醫療機構、福建省全省聯網定點醫療機構、省外開通跨省異地就醫即時結算的定點醫療機構，即時刷卡結算醫療費用，只需支付個人負擔部分，無需“跑腿、墊支”。

應由大病醫療保險賠付的醫療費用，將由承辦大病醫療保險的商業保險公司與定點服務機構根據保險合同約定結算。

若有符合醫保支付規定但無法即時刷卡結算的情況，參保人先以現金墊付屬于大病醫療保險賠付的醫療費用，再向商業保險公司申請理賠。(海峽導報記者錢玲玲常海軍/文葉允平/制圖)