自1997年以來，廈門市逐步構(gòu)建了一個“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化”的全民醫(yī)保體系

【開欄的話】

不忘初心，情系民生二十載。廈門作為全國第二批醫(yī)改試點城市，自1997年7月開始實行將公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)一并軌為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革試點以來，經(jīng)過二十年的發(fā)展探索，逐步構(gòu)建了一個“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化”的全民醫(yī)保體系。回顧20年的發(fā)展，歷屆政府高度重視醫(yī)療保障工作，始終將解決群眾“看病難，看病貴”，減輕醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，提高保障水平，作為重要的民生工作來抓，在實現(xiàn)醫(yī)療費即時結(jié)算、建立補充醫(yī)療保險、建立健康賬戶、建設(shè)智慧醫(yī)保信息管理平臺等做法走在全省乃至全國前列。

在迎來醫(yī)保二十年華誕之際，按照黨中央、國務(wù)院和福建省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，廈門整合成立了市醫(yī)療保障管理局和市醫(yī)療保障基金管理中心，將原來分散在多個部門的“醫(yī)保政策制定、基金支付和監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥械采購配送、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助”等職能整合起來，力求解決“九龍治水，多頭管理”等問題。下一步，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保部門將繼續(xù)健全全民醫(yī)保體系，積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷增強醫(yī)保制度的公平性、可及性和可持續(xù)性，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，開創(chuàng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的新篇章!

1套醫(yī)保信息系統(tǒng)

就醫(yī)結(jié)算方便快捷

通過醫(yī)(社)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)即時刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。

建設(shè)醫(yī)保公共服務(wù)信息化平臺，“自助服務(wù)一體機”實現(xiàn)參保人員社保業(yè)務(wù)查詢、門診自助掛號、醫(yī)保自助結(jié)算、醫(yī)療費用金融支付等就診業(yè)務(wù)的自助受理功能。

2個基本制度

覆蓋范圍不斷擴大

二十年來，覆蓋范圍不斷擴大，從原來的機關(guān)、企事業(yè)職工擴大到城鄉(xiāng)所有人員;參保人數(shù)從原來的19.26萬增加到現(xiàn)在的355.29萬人(其中本市職工103.73萬、外來員工123.35萬;城鎮(zhèn)居民7.13萬、農(nóng)村居民40.43萬、未成年人65.47萬、大學(xué)生15.18萬)。

主體層次 補充層次 托底層次

3個保障層次滿足不同人群需求

構(gòu)建“以基本醫(yī)療保險為主體，大病補充醫(yī)療保險為補充，自付醫(yī)療費困難補助為托底”的三個層次的醫(yī)療保障體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。

主體層次:職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，覆蓋所有人群，參保率達(dá)98%，基本實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

補充層次:補充醫(yī)療保險采用“政府主導(dǎo)、集體投保、商業(yè)保險公司運作”的模式，當(dāng)參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險封頂線10萬元以上的醫(yī)療費用，職工補充醫(yī)療保險賠付95%，最高賠付40萬元;城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險賠付80%，最高賠付35萬元。目前，共有1.9萬人享受了補充醫(yī)療保險待遇，獲得賠付7.23億元，極大地減輕了參保患者的大額醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，有效化解了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。

托底層次:參保人員自付醫(yī)療費困難補助。補助對象涵蓋參加基本醫(yī)療保險的低保戶、殘疾人、五保戶、“三無”(無勞動能力、無生活來源，無法定撫養(yǎng)、扶養(yǎng)、贍養(yǎng))人員，月退休金低于社平工資60%人員，以及70周歲以上的老年居民。一個醫(yī)保年度內(nèi)，上述人員自付醫(yī)療費超過一定額度的，給予50%至70%的補助，最高補助1萬元。目前，約有4.7萬名困難參保人員享受自付醫(yī)療費困難補助待遇，共支付補助1.81億元，極大地減輕了困難群眾的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。

【亮點】

2008年，“廈門模式”向全國推廣

2008年，我市在“市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”上的做法得到人社部的肯定，被譽為“廈門模式”，向全國推廣。

市級統(tǒng)籌:1997年7月起就實行市級統(tǒng)籌，全市所有轄區(qū)同步啟動，基金統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一使用。

門診統(tǒng)籌:1997年7月起就實行門診醫(yī)療費統(tǒng)籌，不但將門診大病，還將門診多發(fā)病、常見病、慢性病納入到基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，覆蓋所有病種。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌:2008年7月，原由衛(wèi)生部門主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交勞動保障部門管理和經(jīng)辦，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，避免重復(fù)投資建設(shè)。

籌資機制待遇調(diào)整機制監(jiān)管機制創(chuàng)新機制

4大機制完善醫(yī)保管理體制

籌資機制:2011年，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)，讓廣大百姓共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。籌資標(biāo)準(zhǔn)從2011年的每人每年380元(其中個人繳費80元，財政補助300元)提高到2017年每人每年650元(其中個人繳費150元，財政補助500元)。

待遇調(diào)整機制:根據(jù)醫(yī)保基金運行情況和社會發(fā)展水平調(diào)整醫(yī)保待遇，降低并統(tǒng)一住院、門診起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報銷比例，提高最高支付限額。目前，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)分為:1000、600、200元。職工醫(yī)保總體報銷水平達(dá)到85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費報銷水平分別達(dá)到55%、75%以上，職工醫(yī)保總體保障水平50萬元，城鄉(xiāng)居民總體保障水平45萬元。

監(jiān)管機制:實行行政監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、年度考核、基金第三方審計、實名申報信用管理、專項檢查、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管措施，保障醫(yī)保基金安全。特別是2014年以來搭建“智慧醫(yī)保信息管理平臺”，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率，通過智能監(jiān)控嚴(yán)懲了一批“醫(yī)保耗子”。該做法得到劉延?xùn)|副總理的批示和國務(wù)院醫(yī)改辦、人社部高度認(rèn)可，目前該平臺已被全國208個地市復(fù)制使用。

創(chuàng)新機制:一是2002年創(chuàng)新醫(yī)保定點資格專家評審制。二是2010年出臺“基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報銷500元政策”，參保人員在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費、一般診療費、常規(guī)檢查項目費用，不超過500元部分，由統(tǒng)籌基金全額報銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫(yī)購藥的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，積極引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”，推動國家基本藥物制度的實施。三是2012年在全省率先建立醫(yī)療保險健康賬戶，將原來個人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費、體檢和購藥的功能，擴大到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障。參保人員與父母、配偶、子女通過建立家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟(jì)，從“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。目前，健康賬戶支出14.05億元，其中家庭共濟(jì)支出1.43億元，共有53.3萬人辦理家庭共濟(jì)網(wǎng)。四是2016年實行住院按病種分值結(jié)算，推動復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步形成以總額控制、按服務(wù)項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合的醫(yī)保支付模式。

5大舉措

助力醫(yī)改

推動分級診療:制定差別化的醫(yī)保支付政策，拉大三級醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的報銷比例，引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)流向。

推動家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù):2016年實行家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)費120元，其中70元由醫(yī)保基金承擔(dān)，簽約后，參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)保定點門診部就醫(yī)，門診醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);由家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診的，住院醫(yī)療費不設(shè)二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)。

推動公立醫(yī)院改革:2013年起，取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品加成，提高診查費，參保人員到定點公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，取消藥品加成的費用平移計入提高的診察費中并全部由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。

推動多元化辦醫(yī)格局:支持和鼓勵社會資本辦醫(yī)，1997年以來，只要是合法開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，不論公立或民營，均可申請醫(yī)保定點資格評審。2015年取消醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資格行政審批，鼓勵和引導(dǎo)社會資本公平競爭。目前，全市共有689家定點醫(yī)療機構(gòu)，1253家定點零售藥店，有效滿足城鄉(xiāng)居民看病購藥需求。

推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展:2014年積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，目前已將19家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點服務(wù)范圍，使入住養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的參保老人醫(yī)療費和床位費能即時刷卡結(jié)算。

6個統(tǒng)一

推動城鄉(xiāng)一體化

統(tǒng)一管理經(jīng)辦體制:2008年7月1日將原來由衛(wèi)生部門主管、商業(yè)保險公司承辦的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，移交給人社部門管理和經(jīng)辦，解決了多頭管理、重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投資問題。

統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò):建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，方便參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)算醫(yī)療費。

統(tǒng)一基金管理:將原來分散的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生醫(yī)保基金，歸并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，擴大基金調(diào)劑范圍，增強基金的互助共濟(jì)能力。

統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn):2011年不再區(qū)別城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人及大學(xué)生的參保身份，所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)一醫(yī)保待遇:統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民在門診、住院醫(yī)療費報銷待遇，完全實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在醫(yī)保待遇上的均等化。

統(tǒng)一醫(yī)保目錄:不再按職工和居民身份劃分醫(yī)保目錄，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。